| お名前 |
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男・女 | 生年月日 | 年 月 日 |
| 屋 号 |
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業 種 | ||
| 営業所 |
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電 話 | ||
| 住 所 | 電 話 |
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| ファクス | Ｅｍａｉｌ | |||
入会金５０００円、会費月額４０００円（但し、法人事業主：４５００円）、共済会本人１０００円。
（婦人部費：月１００円、３５才以下の青年部費：月２００円、共済加入一人増えることに＋１０００円）
| お 名 前 または屋号 |
電 話 Ｅｍａｉｌ |
（ ） |
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| お届け先 | 棟番号や部屋番号までお書きください
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ご職業 | |
| 希望期間 | 特になし ・ 月〜 月まで ・ その他（ ） | ||